FORMULIR PENDAFTARAN LOSUKA

FORMULIR PENDAFTARAN

LOSUKA(LOMBA SENI UNTUK
ALAM)

SMILE 2009 KSR PMI UNIT IT
TELKOM

Dengan ini
saya,

nama
lengkap :___________________________________________

nama
Panggilan :___________________________________________

tempat
Tanggal Lahir :___________________________________________

jenis
kelamin : L/P

alamat
:___________________________________________

___________________________________________

nomor
telp/hp :___________________________________________

e-mail
:___________________________________________

instansi(SMA/Dept./perusahaan)
:___________________________________________ Lomba
yang diikuti : 1.lomba foto

2.lomba poster

3.lomba essai

(lingkari
lomba yang di ikuti)

bersedia mengikuti kegiatan
dan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia,
serta menghormati segala keputusan juri sebagai hal yang tidak dapat
diganggu gugat.

.....................,
.......................2009

Panitia,

Pendaftar,

Catatan :
Formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Lampirkan
dibelakang formulir foto 3 x 4 selembar, foto copy identitas, dan
syarat yang terdapat pada petunjuk teknis lomba.